SOLICITUD PRUEBA COVID-19

FORMULARIO

Switch to english version
Passage à la version française

Haga clic AQUÍ si ya ha llenado este formulario antes!

Nombre completo (documento de identidad)

Cédula o pasaporte

Fecha de nacimiento

Día:	Mes:	Año:

Age

Dirección del domicilio en Costa Rica

Motivo para solicitar la prueba

Nacionalidad

Teléfono

Correo electrónico

Correo inválido!
Correo secundario (Opcional)

Correo inválido!

Idioma del resultado

Archivo PDF en?

Seleccione el tipo de prueba

PCR o Antígeno?

Informacion del vuelo

¡Importante para saber cuándo es el momento adecuado de realizar la prueba!
Fecha de Salida:

diciembre de 2024

lun.

mar.

mié.

jue.

vie.

sáb.

dom.

Por favor seleccione la fecha de salida

Haga clic AQUÍ para buscar espacios disponibles

El Laboratorio Clínico Jaco no será responsable del uso que se haga del resultado de la prueba que el cliente solicita. El cliente asume la responsabilidad en cuanto a las fechas que maneje para su salida al país y de los cambios que haga con respecto a su reservaciones de vuelo y libera de toda responsabilidad a el Laboratorio Clínico Jaco en cuanto a todo lo relacionado con sus fechas de sus viajes. El cliente acepta que tiene pleno conocimiento de los requisitos establecidos por las aerolíneas en cuanto al uso de la prueba para salida del país.

Enviar Formulario